政策问答

  从今年1月1日起，金山区先行开展长期护理保险（简称“长护险”）试点工作。现将金山区人力资源和社会保障局、金山区医疗保险办公室相关政策问答予以发布，以便老年朋友及时了解。

                金山区长期护理保险试点政策问答

问：什么是长护险？

答：长护险是指以将社会互助共济方式筹集资金，对经评估达到一定护理需求等级的长期失能人员，为其基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度。

问：哪些人应当参加长护险？

答：长护险的参保人群覆盖了两类，第一类是本市职工医保的参保人员。第二类是60周岁及以上居民医保的参保人员。先行试点期间，个人和单位暂不缴费。全市试点后，长护险将按照社会保险制度的基本原则，按规定进行筹资。

问：试点期间哪些人可以享受长护险待遇？

答：试点期间，居住地属于金山区范围内，同时符合以下条件的人员，可申请享受长护险待遇：

1、年满60周岁及以上，职工医保人员中已按照规定办理申领城镇职工基本养老金手续的人员和居民医保人员。

2、经老年照护统一需求评估、失能程度达到评估等级二至六级的长护险参保人员。

问：参保人员如何申请享受长护险待遇？

答：申请享受长护险待遇必须经过本市老年照护统一需求评估。一是由参保人员或家属携带户口簿、参保人员身份证、社会保障卡或者社会保障卡（医疗保险专用）以及代办人身份证，向居住地所在社区事务受理服务中心等窗口服务单位提出需求评估申请；二是评估机构组织评估人员对个人的自理能力、疾病状况等进行综合评估；三是综合评估后，确定相应的评估等级，并将评估结果告知申请人。

对于部分人群（骨折、脑血管意外或帕金森病的长护险参保人员），可以到居住地所在社区事务受理服务中心申请“绿色通道”评估，尽快享受长护险的护理服务。

经评估机构评估后，评估等级达到二至六级可以享受长护险待遇。

问：护理需求评估的有效期多长？

答：评估结果的有效期暂定为2年，“绿色通道”的有效期暂定为3个月。老人在待遇有效期满后需要继续享受的，可在有效期满前20个工作日内，再次申请护理需求评估。

问：护理需求评估如何收费？

答：评估收费标准为240元/人次。初次评估费用个人承担60元/人次，试点期间初次评估个人承担部分暂免；持续评估费用个人承担120元/人次。

问：长护险的服务形式有哪几类？

答：长护险共有三类不同的服务形式,分别为：

1、社区居家照护：指社区养老服务机构，以及护理站、门诊部、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构为居家参保人员提供上门服务。

2、养老机构照护：指养老机构为住养参保人员提供服务。

3、住院医疗护理：指为在承担老年护理功能的定点医疗机构中住院的参保人员，提供住院医疗护理服务。

问：长护险服务内容有哪些？

答：对于社区居家照护和养老机构照护，目前规定了40余项具体服务项目，分为基本生活照料和常用临床护理两类，如头面部清洁梳理、沐浴、协助进食/水、协助更衣、排泄和失禁的护理、生活自理能力训练、压疮护理、导尿管护理、鼻饲、肌肉/皮下注射、血糖监测、造口护理等。这些服务项目，失能老人需求多，又适宜在居家和养老机构开展，较为安全。

住院医疗护理的服务内容参照职工医保的诊疗项目、医疗服务设施和用药范围执行。

问：长护险待遇是什么？

答：长护险按照不同服务形式享受的待遇分别为：

1、社区居家照护

服务时间：评估等级二或三级的，服务时间不超过3个小时/周；评估等级四级的，服务时间不超过5个小时/周；评估等级五或六级的，服务时间不超过7个小时/周。

服务价格：执业护士为80元/小时；养老护理员（医疗照护）为65元/小时；养老护理员、健康照护等职业培训并考核合格人员，以及其他符合条件的人员为40元/小时。

支付比例：长护险基金支付90%，个人自负10%。

2、养老机构照护

支付标准：评估等级二或三级的20元/天；评估等级四级的25元/天；评估等级五或六级的30元/天。

支付比例：长护险基金支付85%，个人自负15%。

3、住院医疗护理

住院医疗护理方面，仍按照现行的基本医保制度规定执行，即职工医保参保人员按职工医保规定执行，居民医保参保人员按居民医保规定执行。

问：长护险费用如何结算？

答：定点护理服务机构发生的服务费用，属于长护险基金支付范围的，由定点护理服务机构记账，长护险基金按照规定支付，其余部分由个人自负。

定点护理服务机构为参保人员提供服务，所发生的不符合长护险规定的服务费用，应当向参保人员收取。

违反长护险规定如何处理？

答：定点评估机构、定点护理服务机构在提供长护险需求评估、护理服务过程中，存在违法违规行为，造成长护险基金损失的，以及参保人员或其他人员在接受需求评估、享受长护险服务过程中，存在骗取长护险待遇及其他违法违规行为，造成长护险基金损失的，由区人力资源和社会保障局向市人力资源和社会保障局提出处理建议；构成犯罪的，按程序移送相关部门并依法追究其刑事责任。

                           金山区人力资源和社会保障局

                             金山区医疗保险办公室

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